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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
被扶養者（異動）届			家族を扶養に入れたいとき・扶養からはずすとき
資格確認書（再）交付申請書			資格確認書をなくしたとき
資格情報のお知らせ再交付申請書			資格情報のお知らせをなくしたとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書			マイナ保険証の登録を解除したいとき
被保険者証等滅失届			・資格喪失時に紛失等で返納できないとき ・有効期限内の資格確認書を紛失し再交付を申請するとき ・マイナ保険証を持っていない方が被保険者証を紛失し資格確認書の交付を申請するとき
届出事項変更・訂正届			氏名や住所など届出している事項に変更や訂正があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書			退職後も引き続きダイダン健康保険組合に加入したいとき
任意継続被保険者資格喪失申出書			任意継続被保険者の資格を喪失したとき
任意継続保険料還付請求書			任意継続被保険者の資格を喪失したとき
介護保険適用除外該当・不該当届			住所を日本国内に有さなくなったとき・有さなかった人が有したとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
移送費支給申請書			病院等に転院や通院するのに歩行することが著しく困難なとき
療養費支給申請書			立て替え払いしたとき・コルセット代などを支払ったとき
海外療養費支給申請書		―	海外で治療を受けたとき
傷病手当金請求書			病気やけがで会社を休み給料がもらえないとき
申立書			病気やけがで会社を休み給料がもらえないとき（初回のみ）
出産育児一時金等支給申請書			出産したとき（被保険者に給付する場合）
出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書 出産育児一時金等付加金支給申請書			出産したとき（直接支払制度を利用する場合）
出産手当金支給申請書			出産で会社を休み給料がもらえないとき
埋葬料（費）請求書			死亡したとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書			医療費が高額になるとき
第三者行為による傷病届			自動車事故または他人の行為によりけがをしたとき
事故発生状況報告書			自動車事故または他人の行為によりけがをしたとき
念書			自動車事故または他人の行為によりけがをしたとき
誓約書			自動車事故または他人の行為によりけがをしたとき

保健事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
保健事業施設利用申込票			保養所を利用したいとき

事業主専用の書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
社保担当者推薦届			社保担当者を変更するとき
事業所に係る変更届		―	事業主および事業所の所在地に変更があったとき